Inkontinens assosiert dermatitt: Håndtering av inkontinens
Håndtering av urininkontinens
Det finnes flere typer urin inkontinens: stress inkontinens, urge inkontinens og såkalt blandings inkontinens. I tillegg ser en urin inkontinens ved for eksempel kronisk full blære på grunn av obstruksjon som for eksempel prostatahyperplasi eller prostatakreft. Mange pasienter som er utsatt for IAD har imidlertid det en kaller funksjonell urin inkontinens. Dette betyr at pasienten lekker urin på grunn av faktorer som nedsatt mobilitet, kognitive forandringer eller på grunnet av svekket kroppsfunksjon sekundært til alvorlig sykdom. Hos yngre pasienter med inkontinens (stress/urge/blandings inkontinens) finnes det en rekke tiltak en kan prøve for å forbedre situasjonen. Tiltak er for eksempel trening av bekkenbunn, bruk av vaginal pessar, injeksjoner med kollagen rundt blærehalsen, transkutan elektrisk stimulering og noen kirurgiske inngrep. Disse tiltakene er som regel ikke aktuelle for de pasientene som er i den høyeste risiko gruppen for å utvikle IAD.
Om en eldre pasient plutselig blir inkontinent for urin må en også tenke på en urinveisinfeksjon som underliggende årsak. Husk imidlertid at noe utslag på urinstix ikke er unormalt hos eldre folk og trenger ikke bety en aktiv urinveisinfeksjon. Grumsete urin betyr heller ikke nødvendigvis urinveisinfeksjon! Hos eldre kvinner spesielt er tilstanden "asymptomatisk bakturi" ikke sjeldent. Hos disse pasientene foreligger det bakterier i urin uten at pasientene har symptomer fra urinveiene eller tegn på infeksjon ellers. En ser da ofte positivt utslag på leukocytter og nitritt på urinstrimmeltesten uten at en skal behandle dette med antibiotika.
Figur 1 Hos pasienter som plutselig blir inkontinente for urin kan en urinveisinfeksjon være en underliggende årsak. Vær imidlertid oppmerksom på at grumsete urin hos eldre pasienter ikke nødvendigvis betyr urinveisinfeksjon selv om urinstrimmeltesten gir utslag! Såkalt asymptomatisk bakturi er ganske vanlig spesielt hos eldre kvinner og her skal en ikke behandle med antibiotika.
Hos eldre pasienter med funksjonell urininkontinens må en prøve en individualisert tilnærming. Enkelte har for eksempel bare urininkontinens om natten. Hos denne gruppen kan det hjelpe å redusere eller seponere bruk av diuretika om kvelden, redusere væskeinntak om kvelden og oppmuntre til toalettbesøk før leggetid. Hos andre pasienter, også de med kognitiv svikt, kan en i noen tilfeller oppnå en viss opptrening av inkontinens ved å assistere pasienten til toalett flere ganger daglig og oppfordre til blæretømming. Det finnes gode protokoller for slik opptrening. Når man søker i litteraturen finner en flest treff om en søker på engelsk under "prompted voiding protocols"
Figur 2 Link til en engelsk artikkel om "prompted voiding" ved urininkontinens hos sykehjems beboere. Trykk på bildet for å komme til en pdf fil av artikkelen (på engelsk)
Bleier
Bleier er nok det mest brukte tiltaket ved urininkontinens hos eldre mennesker. For flere år siden var man inne i en periode hvor en var mer kritisk til bruk av bleier. Studier fra senere år har imidlertid vist at bleier er et trygt valg så lenge de brukes på rett måte. Selvsagt kan feil bruk av bleier (altså for sjeldent skift av bleie) i seg selv føre til IAD. Selv om moderne bleier fører fuktigheten bort fra huden vil en bleie gi noe økt fuktighet og varme mot huden som kan gi skade.
Ved uttalt IAD kan det være hensiktsmessig å behandle pasienten uten bleie og la pasienten ligge på et absorberende underlag. I så fall må underlaget sjekkes ofte. Pasienten skal ikke ligge på et vått underlag.
I mange tilfeller kan en ikke unngå bleier. Sørg da for at bleien skiftes hyppig, flere ganger daglig. Bleien bør være av høy kvalitet. På institusjoner i Norge er de aller fleste bleier heldigvis av god kvalitet. Vær oppmerksom på at det er forskjellige graderinger for absorpsjonsevnen til en bleie. Noen bleier er laget for lett inkontinens, andre bleier er laget for tung inkontinens. På pakningen for bleier vises dette ofte med dråper som symbol, jo flere dråper angitt jo høyere absorpsjons evne har bleien.
I tillegg må en velge mellom bukse og beltebleier. Buksebleier er ofte bedre egnet for pasienter som er mobile mens beltebleier gjør stell og bleieskift av sengeliggende pasienter enklere.
Figur 3 Både Attends og Tena har bleier spesifikk utviklet for tung inkontinens. Disse finnes både som belte- og buksebleier. I produktkatalogene er det tydelig markert hvilke bleier som egner seg for alvorlig inkontinens.
Alle pasienter som har urin/avførings inkontinens skal få huden inspisert minst en gang daglig for å se etter tegn til IAD. Ved mer uttalt urininkontinens eller diare bør en se etter flere ganger daglig. En bleie må ikke bli en "hvilepute" og den krever regelmessig inspeksjon. Vær spesielt oppmerksom på områder med hudfolder hvor forurensing og væske kan samle seg.
En inkontinent sengeliggende pasient urinerer i gjennomsnitt 7 ganger/dag. I tilfeller hvor IAD skaden allerede har oppstått er det ekstra viktig at en bytter bleien ofte for å holde huden så tørr som mulig.
Figur 4 Klikk på logoene ovenfor for å komme til produktlistene til Attends (nettside) og Tena (pdf produktliste)
Urinkateter
I tilfeller med uttalt IAD grunnet urininkontinens kan det være aktuelt med et midlertidig eller et permanent kateter. Her må en overveie fordelene av et kateter mot ulempene (for eksempel fare for urinveisinfeksjon). Om en skal bruke urinkateteret midlertidig bør en bruke det så kort som mulig for å redusere faren for infeksjon. Samtidig skal en ikke ha overdreven frykt for urinveisinfeksjon når en bruker kateter, om det er en alvorlig fuktskade av huden rundt penis/vagina/perineum kan det være god grunn til å legge inn et urinkateter.
I tilfeller hvor det er vanskelig å kateterisere pasienten kan en bruke en uridom eller en må vurdere å få innlagt et suprapubisk kateter på sykehus (et suprapubisk kateter legges rett gjennom huden inn i blæren). Suprapubisk kateter er også å foretrekke om det foreligger inkontinens for avføring siden en suprapubisk kateter vil være mindre utsatt for kontaminasjon med tarmbakterier.
Hos noen pasienter med urininkontinens kan dette skyldes en partiell urinveisobstruksjon forårsaket av for eksempel en forstørret prostata, fremfall av livmoren hos kvinner eller nevrologiske utfall. Da kan det hende at blæren er kronisk full og at det stadig drypper litt fra urinveisåpningen. I slike tilfeller bør en foreta en ultralydscan av blæren for å sjekke hvor full den er. For en sengeliggende pasient kan en resturin mengde mellom 100-150 ml aksepteres uten tiltak dersom pasienten ikke plages av residiverende urinveisinfeksjoner. Hvis urininkontinensen skyldes en kronisk overfylt blære hos en sengeliggende pasient er kateter behandling indisert.
Figur 5 Ved IAD med urininkontinens må en overveie indikasjon for bruk av urinkateter. Dette kan gjøres transuretralt eller suprapubisk. Sistnevnte variant er å fortrekke ved samtidig inkontinens med avføring siden det reduserer faren for urinveisinfeksjoner (mindre fare at avføring kommer på kateteret).
Figur 6 Det øverste bildet viser en kategori 1 IAD grunnet urininkontinens. I dette tilfellet er det sannsynligvis tilstrekkelig med regelmessig engangskateterisering inntil huden har bedret seg. Bildet nedenfor viser en mer uttalt IAD med åpent sår (dvs kategori 2) hvor et permanent kateter kan være indisert.
Håndtering av inkontinens med avføring
Alle pasienter som har avførings inkontinens skal få huden inspisert minst en gang daglig for å se etter tegn til IAD, på samme måte som ved urin inkontinens. Ved mer uttalt inkontinens eller diare bør en se etter flere ganger daglig. Vær også her spesielt oppmerksom på områder med hudfolder hvor forurensing og væske kan samle seg.
Kronisk forstoppelse kan paradoksalt nok føre til hyppige episoder med tynn avføring da det av og til bare er den tynne avføringen som passerer det forstoppede området men også fordi avføringsmidler kan gi tynnere avføring. Hos pasienter med kronisk forstoppelse er første skritt av behandlingen kostregulering med matvarer som fungerer som naturlige laksantia. Eksempler er for eksempel linfrø, tørkete fiken og svisker eller sviskekompott, eplekompott og papaya. Generelt skal kosten være fiberrik og det er viktig at pasienten drikker rikelig. Vær oppmerksom på at et lav kalium innhold i blodet også kan gi forstoppelse, ved kronisk forstoppelse kan det være lurt å ta en blodprøve for å sjekke blant annet elektrolyttstatus. Om en ikke kommer i mål med kostregulering bør en gi pasienten laksantia. Det mest vanlige er å gi pasienten osmotiske laksantia som laktulose (Duphalac), disse tåles som regel godt og kan gis i ubegrenset tid. Ved kortere perioder med mer hardnakket forstoppelse kan en legge til natriumpikosulfat dråper (Laxoberal) men disse skal kun gis i noen dager.
Ved løs avføring/diare bør man tilstrebe å få avføringen fastere med kosttiltak. Matvarer som banan, ris, potet, grøt og saltkjeks er gunstig ved løs avføring. Det er noe diskusjon om hvorvidt probiotika som for eksempel Idoform (melkesyrebakterier) motvirker diare, men det er verdt å prøve. Unntaket er alvorlig immunsupprimerte intensiv pasienter da en har studier som tyder på at denne gruppen kommer dårligere ut dersom de får probiotika.
Ved diare bør en finne årsaken som ligger bak. Står pasienten på antibiotika som kan forklare diareen? En bør ta avføringsprøver og teste for tarmpatogene bakterier. Om en har utelukket infeksjon som årsak til diareen kan en bruke fortykningsmidler for å oppnå en fastere konsistens av avføringen. I noen tilfeller vil bruk av medikamenter som Imodium være aktuelt.
Ved sondeernæring er det vanlig at avføringen blir løsere slik at en underliggende inkontinens kan forverres.
Et godt hjelpemiddel ved diare og som forebygger utvikling av IAD er "Fecal management systems" (FMS) består av en slange med en oppblåsbar mansjett. Slangen føres inn i endetarmen, deretter blåses mansjetten opp med luft. Avføring kan så ledes inn i en pose. Dette fungerer når avføringen er av løsere konsistens og det er ofte nødvendig å gi pasienten laksantia daglig. FMS utstyr kan bli liggende opptil en måned. De fleste intensivavdelinger rundt om i landet bruker dette hyppig, men det er fortsatt mange helsearbeidere som ikke har hørt at slike hjelpemiddler finnes.
Figur 7 Det finnes flere leverandører av fekal inkontinens systemer. De fleste ligner på hverandre i design og funksjon. Flexi Seal brukes ofte i Norge.
OBS! Det er kontraindisert å bruke vanlige urinkateter i endetarmen ved for eksempel diare da disse kan gi økt fare for komplikasjoner som for eksempel tarmperforasjon eller skade av lukkemuskelen. Dessuten er lumen av kateterne så små at de rask tetter seg til. Når det finnes systemer som vist ovenfor finnes det ingen grunn til å improvisere med annet utstyr!
Om en ikke har et slikt system tilgjengelig kan en prøve å begrense lekkasje fra avføringen ved bruk av en fekalpose (ligner på en stomipose) som festes rundt analåpningen. Hvis huden rundt analåpningen allerede er sår og væskende vil det være vanskelig å feste platen rundt anus. En fekalpose egner seg kun dersom huden rundt endetarmsåpningen er tørr. Det er viktig å bruke rikelig med barrierefilm på huden før platen appliseres. For å få platen til å ligge tett må en være to personer, en person holder huden fra hverandre mens den andre fester platen på huden.
Figur 8 Fekalposer ligner på stomiposer men har en litt annen design.
En løsning for kortvarig kontroll over inkontinens med avføring er en såkalt anal plugg. Dette ligner på en tampong laget av skum som føres i endetarmen. Når den kommer i kontakt med tarmvæske utvider den seg og tetter til endetarmen. Den er veldig skånsom men noen pasienter kan kjenne ubehag av at det ligger noe i endetarmen. Dette utstyret skal kun brukes i opptil 12 timer og skal kun brukes til pasienter med lett diare. Eksempler hvor en anal plugg kan være indisert er for eksempel under lengre ambulansetransport av en inkontinent pasient eller under en operasjon (for eksempel hoftebrudd operasjon av en pasient med diare).
Figur 9 En anal plugg kan brukes til kortvarig kontroll av løs avføring ved inkontinens.
I mer ekstreme tilfeller med uttalt IAD kan det bli aktuelt å operere pasienten med en utlagt tarm. Dette kan gjøres som et midlertidig tiltak hvor en reverserer stomien senere, det kan også være en permanent løsning. Dette er mest aktuelt i situasjoner hvor det er alvorlige trykksår og stor fare for infeksjon pga kontaminasjon med avføring, eller for eksempel hos pasienter med brannskader i seteområdet. Det er ofte litt for høy terskel til å tenke på utlagt tarm hos pasienter med IAD men dersom en har en IAD som er ute av kontroll med åpne sår må en vurdere om utlagt tarm kan være en løsning.
Figur 10 Ved uttalt IAD med åpne sår eller sågar trykksår må en vurdere om en midlertidig eller permanent utlagt tarm kan være den beste løsningen for pasienten.