Inkontinens assosiert dermatitt: Beskyttelse og pleie av huden
Når vi tenker på hud utsatt for inkontinens eller som allerede har fått en IAD skade må vi spørre oss 3 sentrale spørsmål. 1. Hvordan skal vi rense huden for urin/avføring? 2. Hva slags barrieremiddel skal vi påføre huden for å beskytte mot fuktighet/avføring? 3. Kan vi påføre huden noe for å fremskynde reparasjonsprosessen?
I første del av kapitlet omtaler vi generelle prinsipper for behandling av huden. I slutten av kapitlet kommer våre anbefalinger for produkter til forebygging og pleie av hud som er utsatt for IAD.
Hvordan skal vi rense huden for urin/avføring?
Huden skal renses grundig etter hver episode med inkontinens med avføring men en trenger ikke vaske huden etter hver inkontinens episode med urin.
Tidligere var såpe, vann og en vaskeklut det man brukte for å vaske vekk avføring/urin fra huden etter en inkontinens episode. Vanlig såpe bør ikke brukes da den har for høy pH verdi. Også en såpe med syrlig pH verdi kan være skadelig fordi gjentatt vasking av huden i dette følsomme området kan irritere huden mer.
Selv om en er skånsom vil gjentatt friksjon fra en vaskeklut kunne gi hudskade.
I dag anbefales det bruk av engangskluter (wipes). Det finnes tørrkluter hvor en selv tilsetter vaskekrem, fuktige wipes uten barrierefunksjon og fuktige wipes med både rensende stoffer og barrierefunksjon. Felles for alle er at engangsklutene er myke og skaper minimal friksjon. Studier viser at terskelen for å vaske pasienten hyppig ved inkontinens er lavere når pleiepersonell kan bruke wipes fremfor vaskefat/vaskeklut metoden. Med andre ord fører engangsklutene til at prosedyrene/retningslinjene følges bedre. Dessuten er bruk av wipes sannsynligvis billigere enn vaskefat/vaskeklut metoden både fordi det er tidssparende og også fordi vaskefat/vaskekluter må vaskes etterpå. Bruk wipes uten barrierefunskjon eller rensende stoffer for å gjøre grovrengjøringen, deretter wipes med barrierefunksjon/rensende stoffer dersom dette er indisert. Det finnes studier som har vist en reduksjon av kateter assosierte infeksjoner ved bruk av engangswipes. Etter bruk av wipes tørker huden som regel av seg selv- en unngår dermed friksjon av huden fra et håndkle. Pakken med engangskluter skal følge pasienten, en skal ikke bruke samme pakke til flere pasienter.
Vi ser ikke noen spesiell grunn til å bruke tørre engangskluter og vaskekrem. Hvorfor ikke bare bruke ferdige fuktige wipes?
Figur 6 Engangsvaskekluter (wipes) impregnert med skånsomme rense- og pleieprodukter foretrekkes i dag til vask av intimområdet til pasienten. Legg merke at noen engangskluter kun inneholder rensestoffer, mens andre også inneholder tilsetninger som har en barrierefunskjon.
Barriereprodukter i flytende/sprayform
Etter at huden er renset anbefaler man påførsel av en barriere for å beskytte mot IAD. Om pasienten allerede har fått en IAD vil barrieren bidra til raskere tilheling. Om en har brukt en engangsklut som inneholder tilsetninger med barrierefunksjon kan det være tilstrekkelig beskyttelse hos pasienter som er i lav til moderat risikogruppe for IAD. Dersom en mistenker at det er økt fare for utvikling av IAD eller allerede en manifest IAD bør en supplere med et ytterligere barrierprodukt da barriereeffekten som tilføres fra engangsklutene ofte er for svak. Som regel bruker en barriereprodukter i flytende/sprayform til dette. De fleste variantene er basert på enten stoffet dimethicone eller en acrylat derivat. Disse er lette å påføre og trenger ikke fjerning. De fleste produktene er dessuten transparente noe som gjør det lettere å evaluere huden.
Hovedulempen til de vanlige barriereproduktene var at disse ikke fester seg til fuktige overflater, dessuten må de påføres ofte. Det nyeste produktet i penselform er Cavilon Advanced som skiller seg fra de andre produktene ved at det hefter seg også på fuktige overflater og egner seg derfor ved behandling av IAD med åpne sår. Produktet ligner på en tynn lim og sitter meget godt på huden slik at den ikke trenger påføres oftere enn 2 ganger ukentlig. Ved bruk av Cavilon Advanced skal en imidlertid ikke bruke engangskluter med barrierefunksjon hverken før eller etter applikasjonen da dette kan resultere i en klissete overflate. En skal heller ikke dekke Cavilon Advanced med andre produkter som kremer, pasta eller lotion. Cavilon Advaced er et unikt produkt og vi håper at det vil kunne løse mange av utfordringene med forebygging og behandling av IAD.
Figur 8 Barriereprodukter i sprayform. De samme produktene finnes også som pensler eller kluter.
Figur 8 Cavilon Advanced Barriere skiller seg ut fra andre barriereprodukter ved at det har en unik applikatorsvamp i tillegg til at den hefter godt på fuktskadet hud. Under gode forhold kan den vare i opptil 7 dager, men det anbefales som regel påførsel x 2 ukentlig.
Video 1 Bruk av Cavilon Advance
Barriereprodukter som krem, pasta eller lotion
Tradisjonelt har en brukt sinkpasta som barriere produkt. Om en ikke har annet tilgjengelig kan en fortsatt bruke sinkpasta men den har noen ulemper, blant annet at det kan skape uheldig friksjon ved fjerning.
De mer moderne barriere kremene/lotion er lettere å påføre, har oftere bedre barrierefunksjon og er lette å fjerne. I tillegg inneholder de ofte pleiende produkter som også bidrar til å bygge opp huden. Mens barrierprodukter i flytende/sprayform ligner veldig på hverandre (men unntak av Cavilon Advance) er det store forskjeller i hvordan produktene i krem/lotion form oppfører seg. Her gjelder det å forholde seg til en produsent som kan vise til god dokumentasjon.
Når skal en bruke slike kremer/lotion? Om en har påført flytende/spray barriereprodukter trenger en som regel ikke påføre krem/lotion. Disse brukes derimot enten rett etter hudvask hos pasienter med lav til moderat risiko for å utvikle IAD og de kan brukes for å beskytte/reparere huden etter en IAD episode er reversert. Vi synes ikke de er egnet til å behandle IAD pasienter med åpne sår. Her bør en bruke Cavilon Advanced eller tilsvarende preparater.
Figur 7 Barriereprodukter i krem- lotion- eller pastaform. Det finnes mange produkter å velge fra men de er ganske forskjellige i sammensetningen. Vi anbefaler å bruke et produkt som har god dokumentasjon. Slike produkter egner seg som forebygging hos pasienter med lav til moderat risiko for utvikling av IAD og hos pasienter som har hatt en IAD som er blitt bedre.
Produkter til behandling av sopp infeksjon
Hos pasienter med IAD kan det lett etablere seg en soppinfeksjon i huden. Dette forekommer oftest i hudfolder i lysken eller foldene mellom sete og lår samt i folder i perineum hvor det er mer fuktig. Noen ganger er det lett å se at det er kommet sopp på huden fordi en ser hvitlig belegg. Men ofte blir det ikke oppdaget med en gang. Det er mistanke om sopp dersom huden er påfallende hissig og/eller siver mer enn forventet. Ofte er huden også mer smertefull om det er soppinfeksjon tilstede.
Soppen trives i fuktige, varme miljøer. Hyppig bleieskift kan ved enkle tilfeller være nok til at en soppinfeksjon forsvinner. Det kan også være hensiktsmessig å la pasienten ligge uten bleier slik at huden holdes mest mulig tørr.
Tradisjonelt har en brukt antifungale kremer til behandling av soppinfeksjon ved IAD, Canesten er nok det soppmiddelet som har vært mest brukt. Ulempen med slike kremer er at de ikke inneholder noen barrierefunksjon og de tillater heller ikke at en påfører barriereprodukter under eller over kremen. Dessuten tar det ofte flere dager, av og til opptil 7-10 dager, før soppinfeksjonen er borte.
Noen steder brukes Sorbact produkter til behandling av sopp ved IAD. Sorbact er et produkt som trekker sårvæske og mikrober til seg og låser de inn i bandasjen. I lyskefolder kan man for eksempel legge en sorbact netting men på enkelte områder kan det være praktisk vanskelig å feste en slik bandasje.
Vi anbefaler 0,5% krystallfiolett til behandling av soppinfeksjon ved IAD. Den har både antifungale og antibakterielle egenskaper. I tillegg har den gode astringerende (uttørkende) egenskaper. En kan også påføre barriereprodukter over den. Krystallfiolett har fått et dårlig rykte etter at en studie viste forekomst av kreft hos mus som ble foret med krystallfiolett i høyere doser. Det finnes imidlertid overhodet ingen dokumentasjon på at det er skadelig å bruke dette over en kort periode (noen dager) hos mennesker. Krystallfiolett er godkjent av FDA til behandling av sopp i munnen hos nyfødte, så vi i Wounds AS ser ingen grunn til at det ikke kan brukes på setet hos pasienter med IAD i noen dager! Den eneste ulempen med krystallfiolett er at den farger av på undertøy og sengetøy.
Om en bruker krystallfiolett må den påføres direkte på den rensede huden. OBS, om du har brukt et barriereprodukt på forhånd, kan det hende at krystallfiolett ikke hefter seg på huden. Bruk hansker når du påfører det ellers vil det farge av på fingrene dine! Pensle krystallfiolett på alle områder hvor du mistenker soppinfeksjon, det vil si at det pensles rett på sårene. Bruk det gjerne også på de andre områdene berørt av IAD selv om det ikke er sopp der. La det luftørke i ca 2-3 minutter. Deretter kan du påføre et barriereprodukt. Ikke bruk Cavilon Advanced mens du behandler med krystallfiolett, den hefter i flere dager det blir vanskelig å påføre ny krystallfiolett neste dag.
Der hvor det er soppinfeksjon vil både krystallfiolett og barriereprodukt være borte allerede neste dag og da kan samme prosedyren gjentas. Dersom krystallfioletten henger igjen er det som regel et tegn på at soppinfeksjon allerede er borte.
Det holder som regel med 3-5 dagers behandling med krystallfiolett for å få bukt med en soppinfeksjon. Etter det kan en gå over til for eksempel Cavilon Advanced.
Figur 8 Klotrimozazol krem (Canesten) er ofte brukt ved soppinfeksjon hos pasienter med IAD. En kan også bruke bandasjer med anti-sopp egenskaper som Sorbact. Vi anbefaler imidlertid bruk av Krystallfiolet 0,5% da den virker raskest og samtidig bidrar til å tørke ut den fuktige huden.
Figur 9 Fra enkelte sykehjem og hjemmesykepleiere er det rapportert god effekt av Optima pH produkter ved soppinfeksjon hos pasienter med IAD. Produktet må da påføres etter hver inkontinens episode og helst 2 ganger daglig inntil soppinfeksjonen er borte.Vi har selv ikke noe erfaring med å bruke dette produkt på infeksjoner assosiert med IAD. Det er kjent at eddik er virksom mot flere typer sopp men vi kan ikke uttale oss nærmere om hvorvidt dette også gjelder Optima ph produktene. Siden mange pasienter med dermatitt og samtidig soppinfeksjon ofte har mye smerter må en også teste produktet på et mindre område først for å se at det ikke påfører pasienten mer smerter. Produsenten selv anbefaler produktet også til vask av huden generelt hos pasienter med IAD. Siden urin og avføring som kommer i kontakt med huden har høy pH kan det virke fornuftig å bruke et rensemiddel med lav pH hos disse pasienter men det er ikke gjort noe vitenskapelige studier om produktet for denne indikasjon.
Bandasjer ved IAD
En bruker ikke rutinemessing bandasjer ved behandling av IAD. Ofte er det tilstrekkelig med påførsel av en barrierefilm. I tilfeller hvor det er mye sekresjon fra huden og spesielt når det samler seg fuktighet i sprekker og folder vil en hyperabsorberende bandasje kunne forebygge ytterligere skade på huden. Det kan være utfordringer med å feste bandasjen mot huden og av og til må en legge bandasjen løst på huden. Om det er mye sekresjon er det viktig at bandasjen skiftes ofte, som regel flere ganger daglig.
Refusjon av produkter som brukes til beskyttelse og pleie av huden ved IAD
De fleste produkter som barrieprodukter og pleiende kremer som brukes for pasienter med IAD dekkes av HELFO etter § 5-22. Dette inkluderer også hansker, bleier og absorberende underlag. Legg merke at Cavilon Advanced ikke refunderes foreløpig.