HUDTRANSPLANTASJON | wounds 2 2020

Hudtransplantasjon

Figur 1 Hudtransplantatet etter at det har vært meshet.

Når en bruker hud på kroniske sår må en bruke pasientens egen hud (autolog hud). En kan ikke bruke hud fra andre mennesker eller dyr da dette vil bli avstøtt.

Det er en økende trend for å bruke hudtransplantat i behandlingen av kroniske sår da dette forkorter tilhelingen betydelig. Tenk for eksempel på et venøst leggsår som har en størrelse på 6 cm2, det er ingen sjeldenhet. Om en lar det gro på naturlig vis vil det ta 3-6 måneder, kanskje enda lengre. Om en kan legge på et hudtransplantat vil såret kanskje være grodd innen 3-4 uker. For pasienten betyr det mye å korte ned behandlingstiden. Ulempen er at det blir et midlertidig sår der hvor huden høstes fra (donor sted). Dette tolereres ofte godt av pasientene. I de aller fleste tilfellene vil ulempene og kostnadene forbundet med en hudtransplantasjon lett kunne forsvares siden en oppnår adskillig raskere tilheling.

For at den transplanterte huden kan feste seg må sårbunnen ha tilstrekkelig med sirkulasjon. For kroniske sår betyr det at sårbunnen må ha granulasjonsvev som er rødlig og friskt i farge. Muskelvev er også veldig godt sirkulert og hudtransplantater direkte på muskel gror ofte godt. En kan lykkes med å legge hudtransplantat på benstrukturer så sant periost er tilstede (periost er det ytterste laget av knokkelen og det laget har god sirkulasjon). Å legge transplantater på fett eller senevev fungerer ikke med mindre mottaker stedet er veldig lite (maksimalt <0,5 cm).

Hvilke sår er aktuelle for hudtransplantasjon?

Kroniske sår som er fint granulert og er av en slik størrelse at forventet tilhelingstid er flere måneder. Dersom en ikke forventer at såret tilheler på 12 uker, bør en overveie en hudtransplantasjon

Akutte sår hvor det mangler større områder av hud

I tillegg finnes det mange plastikkirurgiske inngrep hvor det brukes hudtransplantasjon

Hvilke sår er IKKE aktuelle for hudtransplantasjon?

Sår hvor den naturlige tilhelingen vil skje innen akseptabel tid, det vil si sår hvor en hudtransplantasjon ikke vil forkorte tilhelingstiden vesentlig

Over ben som ikke har periost (benhinne) dekning

Over sener og ligamenter

Dårlig sirkulerte sår

Infiserte sår

Områder med mye bevegelse (relativ kontraindikasjon)

Sår etter stråleskade (relativ kontraindikasjon)

Hvordan klarer den transplanterte huden å gro fast i sårbunnen?

Det er egentlig fasinerende at en kan flytte hud fra et sted på kroppen til et annet og at det fester seg. Denne prosessen er ganske komplisert. I starten har hudtransplantet ingen blodforsyning. De blodkarene på undersiden av transplantatet som er kuttet av, suger opp serum fra sårvæsken. Dette stadiet kalles imbibisjon. Etter cirka 48 timer begynner de minste blodkarene å møtes, dette stadiet kalles for inoskulasjon som rett og slett betyr "kyssing" (de små blodkarene møtes og "kysser"). Etter cirka 6-7 dager skjer revaskulariseringen hvor nye blodkar vokser inn i transplantatet.

Det sier seg selv at denne prosessen er veldig følsom og hver minste forstyrrelse vil være ugunstig for blodkarene som skal vokse inn i den nye huden.

Må såret forberedes på noen spesiell måte før det kan ta i mot et hudtransplantat?

Når en flytter hud til et sår fra et annet sted på kroppen må såret være i stand til å ta imot den nye huden. Det vi si at såret må være så rent som mulig og friskt granulerende.

Det fungerer ikke å legge hudtransplantat på nekrose. Om en har nekrose og tykke lag med fibrin må en først debridere (kanskje i flere omganger) før en kan vurdere bruk av hudtransplantat.

Vakuum behandling (NPWT) er en meget god måte å forberede såret på for å fremme godt granulasjonsvev. Oftest bruker en NPWT i minst en uke før en hudtransplantasjon. Noen ganger kreves det flere uker med NPWT før det er kommet tilstrekkelig med granulasjonsvev.

Figur 2 Bruk av NPWT ved delhudtransplantasjon av et nevropatisk diabetisk fotsår over hodet til 1. metatars. Såret ble revidert og behandlet med NPWT i 10 dager før det ble lagt på delhudtransplantat. Vakuum bandasjen ble brukt på transplantatet i 4 dager. Nederst til høyre er resultatet etter 30 dager.

Såret bør ha en lav bakteriell belastning. Kroniske sår har alltid bakterier i seg og en anser <100.000 bakterier per cm2 som akseptabelt for hudtransplantasjon. Dette tallet er bare av akademisk verdi, i hverdagen vet vi jo ikke hvor mange bakterier det er i såret.

Som en tommelfingerregel kan en si at dersom såret lukter vil en hudtransplantasjon sannsynligvis bli mislykket, det er et tegn på at det enten er for mye nekrose eller en uheldig kolonisering av patogene bakterier i såret. Enterokokker, streptokokker og pseudomonas bakterier er kjent for å raskt ødelegge et transplantat som ellers kunne vært vellykket.

Om en har med et sår å gjøre som er fint granulert men som lukter litt, bruker en oftest en uke med antibakterielle bandasjer for å optimalisere såret før det legges på hud. Her kan en gjerne bruk jod- eller sølvholdige bandasjer eller bandasjer med surfactant.

Selv om såret er fint granulert uten fibrin og nekrose, skraper vi alltid forsiktig over overflaten av sårsengen med en curette for å få frem litt blødning. Hypotesen er at det åpner de små blodkarene i såroverflaten slik at de lettere kan koble seg til transplantatet og forsyne det med surstoff.

Rett etter en har debridert såret en siste gang og før en legger på hudtransplantatet forbehandler en ofte sårene i 20 minutter med for eksempel Optima pH gel, Prontosan® gel,eller Microdacyn 60® gel for å redusere den bakterielle belastningen til et minimum umiddelbart før transplantatet kommer på plass. Vi har ingen vitenskapelige bevis for at denne praksisen nytter men vi er fornøyde med våre resultater. Om en appliserer denne antibakterielle behandlingen på såret mens en høster huden bruker en ikke noe ekstra tid på dette.

Er hudtransplantasjon en steril prosedyre?

På generelt grunnlag er svaret ja. Hudtransplantasjoner på brannsår eller andre akutte sår er alltid en steril prosedyre. Her kreves det munnbind, hette, steril frakk og sterilt utstyr.

Når det gjelder kroniske sår, er mottakerstedet ikke fritt for bakterier. Tvert imot så bor det ofte en salig blanding av bakterier i kroniske sår. Vi skal likevel ikke bruke desinfeksjonssprit eller klorheksidin i såret! Det er kontraindisert og kan skade såret. Huden rundt såret kan desinfiseres med desinfeksjonsmiddel men selve såret vaskes enten med 0,9% sterilt saltvann eller med for eksempel super oksidert vann (f.eks Microdacyn 60)

En skal jobbe sterilt når en høster hud uansett om det er et akutt eller kronisk sår, da er det rimelig at en fortsetter med steril prosedyre også når en legger hudtransplantatet på det kroniske såret. Det finnes ikke noe bevis for at det gir en høyere suksess rate men det kan neppe skade å jobbe så sterilt som mulig. Når en allerede har på sterilt utstyr for å høste hud, hvorfor ikke fortsette med steril prosedyre på mottakerstedet når det krever lite annet enn en steril hullduk? Det er likevel viktig å ikke kontaminere donorstedet, så det må dekkes sterilt før en behandler såret.

Bør en bruke fullhud- eller delhudtransplantat?

Figur 3 Den røde streken viser dybden for henholdsvis delhud- og fullhudtransplantat. Legg merke til at et fullhudtransplantat høster huden under hårfolliklene. Vevet i dybden under hårfolliklene kan ikke danne nye hudceller. Det betyr at en enten må lukke donorstedet primært eller la det gro inn fra sidene.

Et fullhudtransplantat inneholder alle lagene av huden. Det gir sterkere hud på mottakerstedet men det har litt vanskeligere for å feste seg da det har økt oksygenbehov. Fullhudtransplanter brukes oftest på fingre eller i hånden hvor det er behov for økt slitestyrke av den nye huden (delhudtransplantat gir tynnere hud som er mindre motstandsdyktig selv etter flere år). Dessuten brukes fullhudtransplantat på steder hvor det er viktig med best mulig kosmetisk resultat. Ved defekter i ansiktet brukes for eksempel oftere fullhudtransplantat fordi det endelige resultatet oftere vil ligne mer den huden som var der før. Delhudtransplantater er tynnere og får ofte en annen farge og mønster en den omliggende huden.

Et delhudtransplantat er mye tynnere og det inneholder kun epidermis (det ytterste hudlaget). Fordi det er tynnere er det ikke like avhengig av god blodsirkulasjon fra starten og har derfor ofte en bedre suksessrate.

Tabell 1 Fordeler og ulemper ved de ulike transplantatene.

Hvorfor lages det mange små hull i et transplantat?

For at den transplanterte huden skal overleve må det så raskt som mulig danne seg broer til små blodkar i såret. Om det samler seg sårsekret eller blod mellom den transplanterte huden og sårbunnen vil denne koblingen ikke finne sted. Det er derfor viktig å lage hull i transplantatet slik at sårvæsken kan dreneres ut. Ved delhudtransplantater kjører en gjerne huden gjennom et såkalt meshapparat. Dette lager automatisk mange perforasjoner i transplantatet. Det gjør at en kan strekke transplantatet over et større område samt at det sørger for god drenasje av sårvæske.

Figur 4 Ved hjelp av et meshapparat lages mange små hull i delhudtransplantatet slik at det kan strekkes over et større område.

Figur 5 Det finnes mange leverandører av meshapparater. En kan velge hvor store hull maskinen skal lage i transplantatet. Om en velger for eksempel en 1:1,5 innstilling (standard for de fleste kroniske sår) betyr det at transplantatet blir 50% større etter meshing.

En mesher som regel ikke fullhudtransplantater men det er vanlig å lage flere små incisjoner i fullhudtransplantater for å sikre at sårvæske ikke samler seg under transplantatet.

Hvor skal en høste huden fra?

Huden kan høstes fra hvor som helst på kroppen, men det er selvsagt ønskelig at det området en høster fra ikke er så synlig siden noe arrdannelse er vanlig ved donorsted. De mest vanlige områdene er fra lår og seteregion for delhudtransplantat og innsiden av underarmen for fullhudtransplantat. OBS, vær klar over at donorstedet kan få kraftige pigmentforandringer etter at huden er høstet og dette kan være kosmetisk sjenerende. Det er viktig å informere pasienten om dette, for noen kan det være aktuelt å bruke seteregionen slik at arret skjules under undertøy/badetøy.

Hos lyshudete mennesker blir det oftest hyperpigmentering, altså mørke flekker. Hos mørkhudete mennesker kan donorstedet blir helt lyst i farge (hypopigmentering).

Figur 6 Eksempler på hvordan donor stedet kan se ut over tid hos forskjellige pasienter. Legg merke til bildet til høyre som viser et donor sted på låret etter 12 mnd. Hyperpigmentering, som kan være lilla eller brunlig er ganske vanlig etter delhudtransplantasjon og pasienten må informeres om dette på forhånd.

Hvilken bandasje er best på donorstedet?

Det er fortsatt ikke enighet om hvilken bandasje som egner seg best på donorstedet. Her finnes det utallige varianter. Noen legger en semipermeabel film på donorstedet som ikke røres før det har gått 10 dager. Selv om det ligger mye væske under denne filmen skal den ikke byttes. Andre bruker skumbandasjer, alginater eller hydrofiber. Alle argumenterer for at deres metode er best. Vi har prøvd de fleste varianter og kommet frem til følgende oppskrift:

Rett etter høsting av hud legger man en tørr kompress på den blødende sårflaten mens en jobber med stedet der en legger transplantatet på. Når en er ferdig der har mesteparten av blødningen på donorstedet gitt seg.
En skifter til nye sterile hansker og legger så en skumbandasje med silikonbelegg eller skumbandasje med surfactant på donorstedet (Polymem®). Den skal ligge på i 3-4 dager inntil mesteparten av sekresjonen har gitt seg.
Etter 3-5 dager (eller det tidspunktet hvor en uansett har tenkt å inspisere selve transplantatet på mottakerstedet) skifter en til hydrofiber med sølv (Aquacel Ag®). Denne skal helst ligge på i 14 dager uten at den røres. Her anbefaler vi Aquacel Ag Burn® som kan ligge på i opptil 3 uker. Da er donorstedet ofte helt lukket.

Tilheler donorstedet uten problemer?

Når en høster fullhud lukkes defekten med sutur og disse sårene gror ofte greit. Om en har høstet et litt bredt transplantat kan en oppleve at suturene åpner seg litt men det er sjeldent et problem. Når det gjelder delhudtransplantater, gror disse som regel greit så sant en ikke har høstet for dypt og bruker rett type bandasje på donorstedet.

Et moderne, automatisk dermatom er veldig nøyaktig med henblikk på hvor dypt det høster. En bruker oftest en tykkelse på 1/3 millimeter for delhudtransplantater fordi det gir et passe tykk transplantat samtidig som donorstedet er ikke så dypt.

Hva gjør en om donorstedet ikke vil lukke seg?

I tilfeller hvor det er høstet for tykk hud hender det at donorstedet bruker lang tid på å gro. Vi har hatt pasienter hvor donorstedet brukte over to år på å tilhele. Men også når en høster hud med liten tykkelse hender det at donorstedet paradoksalt nok ikke vil tilhele.

Dersom donorstedet ikke lukker seg innen noen uker danner det seg ofte hypergranulasjonsvev. Det trenger ikke være så fremtredende som "villkjøtt" ellers, men røper seg gjerne på grunn av en intens frisk rødlig farge. Her bruker en rutinemessig Gruppe III eller IV steroider som smøres rett på hele sårflaten x 1 daglig i 10-14 dager. I de fleste tilfeller hjelper kortisonet såret ut av den hissige inflammatoriske fasen og en ser at epitelialiseringen innsetter med forbausende fart. Noen ganger fortsetter en med kortison behandling i opptil en måned.

Mange pasienter med kroniske sår er eldre. Kan en bruke hudtransplantasjon også hos pasienter med papirtynn hud (kortisonhud)?

Vi har gode erfaringer med hudtransplantasjoner også hos mennesker med tynn hud. Siden donorstedet ofte er på låret gror det som regel greit også hos de med dårlig hud.

Hvordan fester en den transplanterte huden?

For at hudtransplantatet skal overleve må det danne broer til blodkarene i sårbunnen. Det sier seg selv at dette er vanskelig dersom transplantatet ikke ligger i ro i sårsengen. Det er derfor en fordel å feste transplantatet til hudkantene med suturtråd eller metallstifter. Mange behandlere bruker metallstifter fra en stiftemaskin (stapler) fordi det sparer mye tid under operasjonen.

Figur 7 En bruker ofte metallstifter (staples) for å feste hudtransplantatet da dette gir betydelig tidsbesparelse.

Det går også an å lime transplantatet fast med hudlim (histoakryl) eller steristrips men vi har ikke så gode erfaringer med disse metodene.

Når en bruker pittesmå hudbiter som en legger i såret (såkalt mosaikkplastikk) kan disse bitene ikke sys eller limes på plass. Da må en satse på at bandasjen som legges over gir et trykk som holder bitene på plass, dette oppnår en ved å legge kompresjon over bandasjen. Her bruker en oftest en silikon netting innerst (slik at en ikke river av hudbitene når en bytter bandasjen) og legger en klump med kompresser over som festes med selvklebende film/tape med litt kompresjon.

En annen metode for å trykke transplantatet ned mot sårsengen er den såkalte "tie-over" eller "boutoniere" metoden. Her legger man en tupfer eller en klump av kompresser over transplantatet og knyter over dette med suturer som er satt gjennom huden. Tupferen/kompressen er da eneste bandasje. Det er en fordel å smøre litt vaselin på transplantatet slik at kompressen ikke fester seg. Denne metoden brukes fortsatt for eksempel ved transplantasjoner i ansiktet hvor det er upraktisk og sjenerende for pasienten å gå med en stor selvklebende bandasje.

Figur 8 Tie-over eller Boutoniere metoden for å feste et hudtransplantat. Suturene som er brukt for å sy transplantatet på plass holdes lange for å knyte dem over en kompress. Denne kompressen skal helst ikke forstyrres på en uke.

NPWT (vakuum behandling) er en utmerket metode for å dekke over et hudtransplantat. Den fjerner uheldig sekret, øker den lokale blodsirkulasjonen og trykker transplantatet godt ned i sårsengen. En ser generelt en økt suksessrate når en bruker NPWT over hudtransplantater. I mange år brukte vi derfor NPWT rutinemessig over alle våre transplantater. I det siste året har vi hos oss revurdert denne praksisen. Det er tross alt mer ressurskrevende og dyrere å bruke NPWT og det er ikke nødvendig hos alle. Vi må jo huske at de fleste hudtransplantasjoner grodde fint også før NPWT behandling ble introdusert i sårverden. I dag bruker en ofte NPWT for å optimalisere såret før en legger på huden. Kun i utvalgte tilfeller, for eksempel der hvor mottakerforholdene er dårlige (sparsomt granulasjonsvev i sårbunnen), bruker vi NPWT etter at transplantatet er lagt på plass.

Når en bruker NPWT på transplantater bør en unngå vanlig svart skum. Det kan tørke ut transplantatet og kan føre til at granulasjonsvevet vokser over transplantatet. Vi bruker enten en lett fuktet kompress (Kerlex®) eller en hvit skum fra Acility™. Om en bruker kompress er det tryggest å bruke et kontaktlag (silikon- eller nylon basert) mellom transplantatet og kompressen. Vår erfaring er at resultatene er enda bedre om en legger kompressen rett på transplantatet men da må en være meget forsiktig når en fjerner det for å ikke rive det av når en skifter bandasje. Vår hypotese er at den antibakterielle effekten av Kerlex® (Biguanid og Surfactant) kommer bedre til når en sløyfer kontaktlaget, men igjen, vær meget forsiktig når kompressen fjernes ellers river en av transplantatet. Når en bruker det hvite skummet fra Acility™ trenger en ikke kontaktlag og det vil heller ikke hefte seg til transplantatet. Vi har begynt å bruke det på hudtransplantater i 2017 og har så langt sett gode resultater.

Om en bruker NPWT over delhudtransplantater bør en ikke bruke det lengre enn 5 dager. Om en bruker det mer enn dette kan en risikere at granulasjonsvevet vokser over transplantatet og ødelegger det.

Vi anbefaler bruk av kompresjonsbandasjer på alle sår som er dekket med hudtransplantat. For det ene vil kompresjonsbandasjen bidra til å trykke transplantatet bedre ned i sårsengen. For det andre vil kompresjonen begrense sekresjon fra såret. Sekresjonen kan være i veien for festing av transplantatet. Vi ser helt klart bedre resultater når vi bruker kompresjonsbandasjer ved hudtransplantasjoner spesielt på legg og fot. Vi bruker også kompresjonsbandasjer når vi har lagt NPWT over et hudtransplantat.

Må pasientene holde seg i ro etter en hudtransplantasjon?

I "gamledager" var pasientene ofte sengeliggende etter en hudtransplantasjon med relativt strenge restriksjoner. I dag er en ikke like strengt og mange pasienter behandles poliklinisk/dagkirurgisk. Om en har festet transplantatet med stifter eller suturer og i tillegg lagt over en godt heftende bandasje samt kompresjonsbind kan de fleste pasienter være mobilisert. En råder selvsagt ikke til spaserturer eller handleturer de første dagene og pasientene skal ha mange hvilepauser med elevert fot. Ved bruk av NPWT (vakuum) over hudtransplantatet ser en at transplantatet holder seg ekstra godt på plass og en trenger enda mindre restriksjoner.

Når en legger delhud over områder som er mye i bevegelse, for eksempel rett over kne- eller albueledd kan det imidlertid være indisert med strenge restriksjoner i forhold hvor mye pasienten kan bevege seg. I slike tilfeller kan det være hensiktsmessig å bruke en gips over det aktuelle leddet i et par uker for å holde det i ro mens huden fester seg.

Når skal transplantatet inspiseres for første gang?

Transplantatet trenger ro og fred for å kunne gro fast. Tenk deg et blomsterfrø som så vidt har begynt å spire, det vil sannsynligvis ikke overleve om du drar det opp forsiktig selv om du trykker det på plass med en gang. Slik er det også med et hudtransplantat. Som regel vil en unngå å se etter før det har gått 4- 5 dager. Når en da løfter opp bandasjen må en gjøre det med den ytterste forsiktighet for å ikke forstyrre transplantatet.

Det er noen unntak. Det hender at en legger delhud på et sår som er suboptimalt for hudtransplantasjon. Dette er da gjerne et sår som har mer sekresjon enn ønskelig eller lukter litt. En kan spørre seg om en skal legge på hudtransplantat på et slikt sår i det hele tatt. Uansett, om en har gjort det kan det være tryggest å bytte ofte på transplantatet, eventuelt daglig. I slike tilfeller anbefaler en å bruke et silikon- eller nylonbasert kontaktlag innerst og en lett fuktet eller tørr kompress ytterst. Når en bytter kompressen må en unngå å bevege kontaktlaget slik at transplantatet ligger uforstyrret. Men igjen understrekes det at dette er et unntak og kun forbeholdt spesielle tilfeller. For alle andre tilfeller gjelder det, ikke rør transplantatet før det har gått 4-5 dager!

Hva gjør en hvis transplantatet ikke ser friskt ut når vi pakker det ut for første gang?

Ved første inspeksjon ca 3-5 dager etter transplantasjonen skal transplantatet være friskt rosa. Noen ganger kan det være litt grålig på farge.

Figur 9 Utseende av et transplantat etter cirka 5-7 dager. I beste fall er transplantatet friskt rosa i fargen men det kan også se litt grålig ut.

Forutsatt at sårsengen hadde tilsynelatende friskt granulasjonsvev når en la på hudtransplantatet er de mest vanlige årsakene til et mislykket transplantat enten for fuktige forhold (transplantatet "druknet" på grunn av for mye sårsekret eller gjennomvåt bandasje), eller på grunn av uheldig forekomst av bakterier. Ganske ofte er det en kombinasjon av begge årsakene. I et påfallende fuktig miljø kan bakteriene kose seg og det masererte transplantatet med fuktskader har ikke en sjanse mot slike forhold. Som nevnt ovenfor er det spesielt enterokokker, streptokokker og pseudomonas som raskt kan ødelegge et transplantat.

Om en pakker ut transplantatet og det er blitt hvitlig/grålig i farge er det et dårlig tegn. Et friskt transplantat skal ha blitt rosa på farge etter 4-5 dager.

Figur 10 To eksempler på transplantater som ved første skift ikke så vitale ut. Transplantatene er nesten hvite på farge og vil med stor sannsynlighet ikke overleve. En anbefaler likevel at en avventer situasjonen og behandler transplantetene med tørre bandasjer for å danne det om til en slags skorpe.

Om transplantatet ser blekt og livløst ut trenger ikke alt håp være ute! Ikke fjern det tilsynelatende døde transplantatet. Noen hudceller kan ha overlevd og med rett bandasje kan noe av transplantatet reddes. Vi anbefaler bruk av tørre Kerlex® kompresser på slike "mislykkede" transplantater. Her gjelder det å tørke ut det som er igjen av transplantatet, dette er iallfall vår erfaring. Hold såret tørt, det vil si, skift iallfall daglig i en periode fremover. Om transplantatet går helt til grunne vil det bare være en slimrest igjen til slutt. Men om en ser rester av et mønster fra delhudtransplantatet som ligger igjen, ikke gi opp, sørg for at det ikke blir for vått og vær tålmodig i et par uker.

Kerlex® er impregnert med antibakterielle stoffer som hindrer at bakterier koser seg for mye på transplantatet. Legg tørr Kerlex® rett på transplantatet som ikke ser friskt ut og skift det først daglig deretter ca. hver 2- 3 dag. Det er en fare for at en river med seg noen hudbiter ved sårskiftene, derfor må kompressen skiftes med forsiktighet, evtuelt bløtes opp ved skift. En skulle tro at det var bedre med et kontaktlag mellom transplantatet og Kerlex® kompressen for å hindre at kompressen fester seg til transplantatet men vi har bedre erfaring uten kontaktlag. Det ser ut at Kerlex® kompressen har best effekt om den har lov til å være i kontakt med transplantatet.

Når en bruker fullhudtransplantat hender det ikke sjeldent at det blir grålig i starten og av og til ender det med svart nekrose. Om nekrosen er tørr og en ikke ser tegn til infeksjon kan en vente noen uker, ofte danner det seg hud under denne nekrosen. En bruker oftest fullhud når en dekker defekter på fingrene, her ser en at det danner seg en nekrose i fullhudtransplantatet hos nesten 50%. Nesten alltid kan en beholde det nekrotiske vevet. Etter cirka 6 uker skjærer vi forsiktig vekk nekrosen og oftest finner vi ny hud under denne.

Figur 11 Et fullhudtransplantat på fingeren som har blitt nekrotisk. I dette tilfellet oppfører nekrosen seg som en skorpe og er helt tørr. Når det er slik beholder en oftest "skorpen" og behandler den tørt. Etter noen uker har det ofte dannet seg et lag med hud under denne.

De mest vanlige metodene for å høste hud

Blemmemetoden

Dette er en enkel metode for høsting av mindre mengder veldig tynn delhud. De fleste av oss kjenner til fenomenet gnagsår etter en fjelltur med nye fjellsko. Den delen av huden som er lokket til blemmen kan brukes som hudtransplantat. Det hadde vært upraktisk å be pasientene gå med trange sko for å lage en blemme som vi kan bruke til hudtransplantasjon. Istedenfor lager vi en kunstig blemme ved hjelp av et vakuum (undertrykk). Til dette kan det brukes en sprøyte men det er kommet en automatisert variant (Cellutome) som selges av Acility. Høstingen av hud gir kun minimalt ubehag og pasienten trenger som regel ingen bedøvelse. Fordi den huden som høstes er så ekstremt tynn etterlater det oftest ingen arr. En får jo heller ikke arr etter gnagsår på hælen.

Figur 12 Slik bruker en sprøyter for å høste hud med blemmemetoden. En trenger 2 stk 20 ml sprøyter og en treveiskran. Ta ut stempelet på den ene sprøyten og plasser den opp ned på donorsted. Koble til treveiskranen, bruk den andre sprøyten til å suge ut luft, sprøyten som sitter mot huden vil nå stå av seg selv på grunn av vakuum. Etter ca 30-45 min vil det ha dannet seg en blemme som kan klippes av med skalpell. Aquacel Ag egner seg godt som dekking av donorsted.

Figur 13 Bruk av Cellutom til å høste multiple små blemmer på en gang. Engangsplaten festes på donorsted med borrelås reim. Pumpen som er koblet til platen lager undertrykk, dessuten varmer platen seg litt opp for raskere effekt. Blemmene dannes innen 30-45 minutt, disse overføres til mottakersted ved bruk av Mepithel® eller annet kontaktlag.

Video 1 Video fra KCI om bruken av Cellutom (engelsk)

Blemmemetoden egner seg godt for sår som er godt granulert og har minimal bakteriell belastning. Fordi hudtransplantatet er så tynt, inneholder det mindre mengder fibroblaster og trenger derfor ekstra gode mottaker forhold for å kunne feste seg. Ved økt bakteriell belastning vil huden høstet med blemmemetoden ødelegges raskere enn delhud med litt mer tykkelse.

Barberblad eller skalpell metoden

Dette er også en enkel metode for å høste små biter av delhud. Det egner seg for dekning av mindre sår eller som mosaikk for større sår. Det er vanskelig å styre hvor tykke bitene blir, derfor bør denne metoden ikke brukes til å høste større områder med hud. Det trengs lokalbedøvelse for denne metoden.

Figur 14 Ved hjelp av et enkelt barberblad kan en lett høste mindre mengder delhud. Metoden egner seg imidlertid dårlig for høsting av større områder.

Manuelt dermatom

Et dermatom er et verktøy som hjelper en med å høste delhud. I prinsippet fungerer det som en høvel. Manuelle dermatomer fungerer uten strøm. En legger inn et barberblad eller annen type blad og fører det over donorstedet. Det krever litt trening for å høste hud i perfekt tykkelse og transplantatet blir ofte litt hakkete i kantene. Manuelle dermatomer brukes for mindre transplantater og i land med begrensete ressurser. Det trengs lokalbedøvelse for denne metoden.

Vi anbefaler SOBER Dermatomet fra Humeca™, det er nok det mest brukervennlige manuelle dermatomet på markedet og tillater også høsting av større transplantater.

Figur 15 Et utvalg av manuelle dermatomer til å høste delhudtransplantater. Vi anbefaler bruk av Sober dermatomet (med rød ramme) da det er meget brukervennlig og tilgivende i bruk.

Elektrisk eller trykkdrevet dermatom

Før var mange av verktøyene en brukte på operasjonsstuen drevet av trykkluft og fortsatt bruker noen dermatomer av denne typen. I de siste årene har de fleste gått over til elektriske dermatomer som drives av batterier som må lades. Disse dermatomene er godt egnet til å høste store delhudtransplantater og de tillater veldig nøyaktige innstillinger slik at en oppnår ønsket tykkelse hver gang. Vi er imponert over Braun® sitt dermatom Acculan Ti® som er meget brukervennlig og gir perfekt resultat selv om brukeren trykker litt hardt eller holder dermatomet i subotimal vinkel. Vi bruker det også ved mindre hudtransplantasjoner fordi det er så tilgivende i bruk.

Figur 15 Et utvalg av elektriske/batteridrevne dermatomer. A)Padgett Dermatom B)Humeca Dermatom C)Zimmer Dermatom D)Braun Acculan Dermatom

Fullhudtransplantat

Plastikkirurgene bruker fullhudtransplantater til diverse inngrep, for eksempel til dekning av defekter i ansiktet hvor det gir et finere kosmetisk resultat enn det et delhudtransplantat vil gjøre. På kroniske sår bruker en fullhudtransplantater sjeldnere fordi det stiller større krav til mottaker stedet. Siden et fullhudtransplantat er tykkere krever det gode sirkulasjonsforhold for å kunne overleve, det vil si at det fungerer dårlig i sår som er marginalt sirkulert. Som regel bruker en sjeldent fullhudtransplantater på kroniske sår.

På akutte sår, spesielt sår på fingre, fungerer det ofte veldig godt med fullhudstransplantat (fingrene er som regel godt sirkulerte). Ved fingerskader hvor det er store defekter (for eksempel skader fra sirkelsag osv) er det standard å bruke fulhudtransplantater. Da høster en ofte en båtformet hudbit fra innsiden av underarmen. Der har huden passe tykkelse og dessuten er huden her hårløs.

Figur 16 Høsting av et mindre fullhudtransplantat fra underarmen. Ofte lager man et båtformet snitt da det kan sys igjen på en enkel måte. Både innsiden av underarmen og overarmen egner seg godt for høsting av mindre transplantater.

Figur 17 Det er viktig å fjerne så mye som mulig av underhudsfett fra fullhud transplantater slik at blodkarene raskere kan vokse inn i den nye huden.

Figur 18 Dekning av en defekt på finger med et lite fullhudtransplantat. Slike små transplantater høstes ofte fra innsiden av under- eller overarmen. Legg merke til at det er laget et par små snitt i transplantatet slik at sårvæske ikke bygger seg opp under transplantatet.

Ved mindre sår kan en også lage en mosaikk av små fullhuds biter. En enkel metode for å høste disse er å bruke en 3 mm eller 4 mm biopsistanse til å høste multiple små hudbiter. En må klippe vekk gjenværende subkutant fettvev med en liten saks siden det vil være en barriere for de små blodkarene som skal koble seg til huden. Bitene legges ofte løst på såret og dekkes med for eksempel en silikon nett bandasje (f.eks Mepithel®). En bruker en lett fuktet eller tørr kompress utenpå dette, fiksert med litt kompresjon med selvklebende tape. Hullene en etterlater etter høsting gror fint av seg selv men kan etterlate små arr.

En annen metode er å lage små hull i såret med biopsistanse og at de høstede hudbitene legges i disse hullene. Denne metoden kalles pinch-punch grafting.

Figur 19 Bruk av små hudbiter høstet med kniv eller biopsi stanse (pinch graft metode). Hudbitene legges som en mosaikk på såret og fungerer som små hudfrø.

Figur 20 Bruk av pinch-punch metoden. Her stanses det ut små hudbiter (pinch), vanligvis med en 1.0-1.2 millimeter biopsi stanse. På mottaker stedet lages det små hull, gjerne 0,2 millimeter mindre i diameter (punch). Hudbitene trykkes ned i disse hullene.

Bruk av dyrket hud og kunstige hudprodukter

I USA har en i minst 15 år benyttet huderstatning til behandling av kroniske sår. I Europa brukes dette i mindre grad og i Norge er det helt fraværende siden det ikke finnes noe firma som markedsfører det her.

Det finnes noen firmaer i Europa som dyrker frem hud fra pasientens eget hår. Til dette må det rives ut cirka 15-20 håstrå med røttene som sendes til laboratoriet. I hårrøttene befinner det seg fibroblaster som kan danne hud. I laboratoriet dyrkes det frem tynne små hudplater fra hårrøttene som så kan plasseres på såret. Det er kommet teknologi som Cellutome fra KCI® som på en meget skånsom måte tillater en å høste mange små hudbiter. Wounds AS mener det ikke noen grunn for å bruke dyrket hud til behandling av kroniske sår.

Figur 21 Bruk av hårrøtter fra pasienten til å dyrke frem små hudplater som kan legges i såret.

Er det likevel behov for andre huderstatninger? "Kunstige" hudprodukter lages ellers av celler fra andre mennesker. I første avsnitt skrev vi at en ikke kan flytte hud fra et menneske til et sår hos et annet da dette vil bli frastøtt. Annerledes er det imidlertid med noen celletyper. En kan for eksempel flytte en hornhinne, menisk eller benvev fra et menneske til en annen uten at dette blir avstøtt. Det samme gjelder fibroblaster, celler som kan danne hud. I noen produkter stammer fibroblastene fra forhuden til spedbarn som er blitt omskåret i USA. Denne type vev er derfor ikke helt uten etiske betraktninger.

Hvis vi skulle trekke frem et av disse produktene måtte det være Appligraf® som nok er det produktet med best dokumentasjon på kroniske sår, spesielt diabetiske fotsår. I USA er den FDA godkjent til bruk på venøse- og diabetiske sår. Det er lett å anvende og lar seg lagre i romtemperatur. Prisen på 10.000 kroner kan forsvares når det brukes på utvalgte pasienter med krevende sår. Vi håper at en av våre norske leverandører i fremtiden tilbyr dette produktet også i Norge.

Figur 22 Bruk av Appligraf® som huderstatning. Produktet festes på såret som et hudtransplantat ellers og kan også meshes.