Kalsifylaksis sår
Pasienter med alvorlig kronisk nyresvikt og spesielt de som behandles med dialyse har lett for å utvikle kroniske sår. De har også lettere for å utvikle maligne sår. Det er selvsagt ikke slik at ethvert sår som oppstår hos pasienter med kronisk nyresvikt er kalsifylaksis sår. Men om det oppstår mystiske smertefulle nekroser skal en rask mistenke denne diagnosen og henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten for tverrfaglig behandling.
Generelt
Kalsifylaksis kalles også for kalsifiserende uremisk arteriopati. Det er en relativt sjelden men potensielt livstruende tilstand som må oppdages tidlig. Det skyldes forkalkninger av små arterier i huden og i arteriene i fettvevet.
Tilstanden sees oftest hos overvektige kvinner som har avansert nyresvikt. De fleste av pasientene som utvikler kalsifylaksis er altså dialyse pasienter. Det er imidlertid viktig å være klar over at det også kan forekomme hos pasienter med normal nyrefunksjon eller hos de med lettgradig nyresvikt. Fordi disse pasientene ofte har en betydelig komorbiditet har de nedsatt immunforsvar og større fare for sekundærinfeksjon. Det kan da utvikle seg til en livstruende tilstand. De har ofte dårligere effekt av antibiotisk behandling og dermed større fare for sepsis. Ved store nekroser kan den toksiske effekten av selve nekrosen føre til forverring av nyrefunksjonen.
Det typiske symptombildet er at pasienter utvikler hudnekrose (ofte med svart eskar) som etterhvert går over i åpne sår som ikke vil tilhele. Oftest utvikler kalsifylaksis sårene seg på abdomen eller underekstremitetene, men de kan oppstår hvor som helst på kroppen. Nesten alltid er sårene uttalt smertefulle.
Figur 1: Det er ikke alltid slik at kalsifylaksis sår begynner med den klassiske svarte hudnekrosen – noen ganger ser man bare rødlige ulcerasjoner slik som vist her.
Figur 2: Klassisk kalsifylaksis sår på baksiden av leggen med svart hudnekrose som utvikler seg raskt i løpet av få dager. Pasienten har sterke smerter.
Figur 3: Oftest ser en utvikling av kalsifylaksis sår på abdomen eller leggene. Men det kan forekomme hvor som helst på kroppen – også på føttene eller tærne. Den gul-brune hudfargen ser en ofte hos pasienter med langkommet nyresvikt.
Behandling
Det er fortsatt noe uenighet hvordan en skal behandle kalsifylaksis sår på beste måte. Som regel er det behov for kirurgisk revisjon. Her må en være relativt aggressiv og skjære bort alt nekrotisk vev inntil friskt blødende vev. Dette må stort sett alltid gjøres på sykehus under god anestesi. Lokalanestesi anbefales ikke her siden området rundt såret ofte er meget smertefullt og ethvert stikk vil oppleves som tortur, i tillegg er det dårlig sirkulasjon i området.
Vi anbefaler at en starter med NPWT med gjennomskyll rett etter den grundige revisjonen. Etter cirka 14-21 dager med NPWT med gjennomskyll (avhengig av dybden på ulcerasjonene) bør en vurdere dekning av defekten med hudtransplantat. Om en ikke har vakuum med gjennomskyll kan en bruke vanlig NPWT men da må en skifte noe oftere.
Dersom ulcerasjonene er på tærne kan en selvsagt ikke gjøre aggressive kirurgiske revisjoner. Her må en heller satse på autolytisk debridement ved hjelp av skumbandasjer. Vi har hatt gode resultater ved bruk av Polymem på kalsifylaksis sår på føttene. Polymem er en multifunksjonell bandasje som fremmer autolytisk debridement, men også har dokumentert effekt på inflammasjon og smerter. Om en må gjøre kirurgisk revisjon på føttene og tærne skal dette gjøres under anestesi på sykehus.
Injeksjoner med lokalbedøvelse oppleves som ekstremt smertefullt hos pasienter med kalsifylaksi. Lokalbedøvelse i tær hos denne pasientgruppen anser vi uansett som totalt kontraindisert (også uten tilsetning av adrenalin) da det kan føre til nekrose i hele tåen på grunn av den sterkt nedsatte mikrosirkulasjonen. Ved små lesjoner på føttene kan en forsøke Emla krem i såret og debridere forsiktig i flere sesjoner samt at en bruker Polymem i skiftintervallene.
De fleste pasienter med kalsifylaksis sår på underekstremitetene bør ha kompresjonsbehandling. Mange av disse pasientene har kronisk ødem i underekstremitetene som ofte blir forverret av ulcerasjonen. Siden sårene er smertefulle er det viktig å starte forsiktig med kompresjonen – i starten bør en bruke veldig lite stramning i kompresjonsbandasjen som gradvis økes på etter flere dager. Hos pasienter med uttalte ødemer og langkommet nyresvikt må en følge nøye med ved oppstart av kompresjon da mobilisering av større væskemengder kan føre til hjerte- og nyre komplikasjoner.
Ved store og alvorlige hudulcerasjoner bør en vurdere bruk av hyperbar oksygenbehandling. Husk at kalsifylaksis er en tilstand forbundet med høy mortalitet og pasientene bør fortrinnsvis behandles tverrfaglig på universitetssykehus nivå.
I litteratursøk finner en anbefalinger om bruk av pentoxyfillin ved kalsifylaksis (selges under navnet Trental i Norge) hvor standard doseringen er 400 mg x 3. Indikasjon for pentoxyfillin er egentlig muskelsmerter ved iskemi i underekstremitetene men det ser ut til å kunne ha noe lindrende effekt også hos pasienter med kalsifylaksis. Vær oppmerksom på at pentoxyfillin kan akkumulere ved nedsatt nyrefunksjon og at det kan kreve en dosejustering. En må være klar over at det er off-label bruk av preparatet. I alle tilfeller der det oppstår kalsifylaksis sår hos pasienter med betydelig nedsatt nyrefunksjon skal en konferere med ansvarlig nefrolog eller dialyseteamet før en starter opp med ny medikasjon.
Det finnes også kasuistikker om gode resultater ved bruk av intravenøs natrium thiosulfat (sodium thiosulfate- STS- på engelsk om en søker på Google). Standard anbefalinger for bruk av natrium thiosulfat er 12,5-25 g administrert intravenøs x 3 ukentlig i 2 måneder.
Smertebehandling ved kalsifylaksis sår
Siden kalsifylaksis sår ofte er uttalt smertefulle er man nødt til å lage en god plan for smertebehandling. Her skiller vi mellom de lokale tiltakene i såret for å dempe smertene og medikasjon som gis systemisk.
Lokalt smertebehandling (i såret)
Smertene i kalsifylaksis sårene skyldes en kombinasjon av iskemismerter pga. oksygenmangel i vevet og inflammasjonen som følger med vevsskaden. En grundig kirurgisk revisjon vil kunne stoppe disse smertene ved at det iskemiske vevet er fjernet. En ser ofte at NPWT (vakuum behandling) har en smertelindrende effekt på disse sårene (egne erfaringer). Imidlertid kan bytte av vakuum bandasjen være ytterst smertefullt. Her anbefaler vi at en stopper vakuumpumpen cirka 30-45 min før planlagt skift og setter ca. 40ml 2% Lidokain (uten adrenalin!) i slangen for gjennomskyll før den klemmes av. Ved større sår må en selvsagt bruke større mengder med lokalbedøvelse. Det er ikke fare for toksisk påvirkning ved bruk av denne metoden da mesteparten av lokalanestesien blir liggende i selve vakuumbandasjen og bare mindre mengder er i kontakt med såret. Om en ser at vakuum bandasje skift er påfallende smertefullt til tross for lokal instillasjon av lokalbedøvelse bør en ha lav terskel for å gjøre det i lett sedasjon ved hjelp av anestesilege.
Om en ikke bruker NPWT til behandling av kalsifylaksis sår så anbefaler vi Polymem skumbandasjer da disse har en dokumentert smertestillende effekt.
Ved uttalte smerter kan en også prøve morfin gel i sårene. Til dette formål blandes morfin til intravenøs bruk med en hydrogel (for eksempel intrasite gel). Vanligvis blandes 1 ml morfin av styrken 10 mg/ml med 10 ml intrasite gel. Rør godt om og smør blandingen på sårbunnen. Se også anbefalingene våre med bilder under kapittel «smertebehandling». Den systemiske påvirkningen er neglisjerbar da det er svært lite av morfinen som blir absorbert. Polymem skumbandasje kan legges over denne blandingen selv om noe av det blir absorbert i bandasjen.
Systemisk smertebehandling
Fordi de fleste pasienter med kalsifylaksis har nedsatt nyrefunksjon har dette innvirkning på max dosene for mange typer smertestillende. Vær oppmerksom på at det er først og fremst GFR (glomerulo filtrasjonsrate) en vurderer og ikke s-kreatinin når en beregner korrekt dose for pasienter med nyresvikt.
Som nevnt ovenfor kan pentoxyfillin ha en smertelindrende effekt hos pasienter med kalsifylaksi sårsmerter. Vanlig dosering er 400 mg x 3 men ved GFR <30ml/min bør en redusere til 400 mg x 2.
Paracetamol bør brukes som fast smertestillende og ved vanlige doseringer har den svært lite innvirkning på nyrefunksjon. Noen studier anbefaler imidlertid at en trapper ned fra 1g x 4 til 1g x 3 (8 timers intervall) dersom GFR <10ml/min.
Tramadol ansees også som et trygt smertestillende preparat ved nyresvikt da det også er metabolisert i leveren. Fordi Tramadol er skilt ut med urinen kan det likevel akkumulere ved avansert nyresykdom. De generelle anbefalingene er 200 mg/døgn ved GFR<30 ml/min og til 100 mg/døgn dersom GFR er <10 ml/min. Fordi Tramadol blir skylt ut av kroppen ved dialyse bør den alltid administreres etter dialysebehandlingen.
Ved sterkere smerter må en bruke morfin derivater. I Norge bruker en oftest oksykodon (Oxycontin) som langtidsbehandling av sterke kroniske smerter. Innholdsstoffet oksykodon virker i cirka 12 timer i depotpreparatet. Oksykodon blir metabolisert i lever og tarm, men hoveddelen av metabolittene blir skilt ut i nyrene. Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon kan det altså være økt fare for overdosering med sedasjon, nedsatt respirasjon og blodtrykksfall. En må starte opp forsiktig og gradvis trappe opp doseringen hos pasienter med nyresvikt. En grei tommelfingerregel er at en stort sett kan bruke vanlige doseringer ved GFR <50 ml/min, ved GFR mellom 10-50 ml/min bør en bruke 75% av dosen og ved GFR <10 ml/L 50% av dosen. Det samme gjelder også oksycodon korttidsvirkende som brukes ved gjennombruddssmerter (Oxynorm). Vår anbefaling er uansett at en starter med laveste dose og ser hvordan pasienten tåler den før en trapper opp. Eldre pasienter skiller ut oxycodon langsommere enn yngre, så uavhengig av nyrefunksjon må en starte mer forsiktig dosering hos pasienter over 60 år.
Det er viktig å understreke at smertene ofte er mer intense før en revisjon da det er iskemien som gir de sterke smertene. Etter såret er revidert bør en vurdere å trappe ned de sterke opiatene. Dersom pasienten får sterke opioider i lengre tid enn 1 uke er det fare for avhengighet. Husk at pasienter med nyresvikt ikke skal ha NSAIDs.
