URINSYREGIKT SÅR | wounds 2 2020

Sår sekundært til urinsyregikt

Hovedprinsipper

Sårene ligger nesten alltid over ledd som inneholder store mengder urinsyregiktkrystaller

Leddene er ofte uttalt inflammerte, røde og hissige, men det er sjeldent infeksjon og de fleste trenger ikke antibiotika

Urinsyregikt relaterte sår gror nesten alltid om en skyller ut leddene regelmessig

Det tar ofte mange måneder før sårene gror, både pasienten og behandleren må være tålmodige

Jo oftere en skyller ut leddene, jo raskere gror sårene. Det leddet som er under såret må skylles minst 2 ganger ukentlig

Det er ofte lite smertefullt å skylle ut leddene

Det er viktig med forebyggende behandling i form av purinfattig kost og eventuell urinsyre nedsettende medikamenter

Om pasienten har sterke smerter (akutt urinsyregikt anfall) brukes ofte Kolkisin, NSAIDS og andre smertestillende

Det tar flere måneder før pasienten ser effekt av kosttiltak og medikamentell behandling

Pasienter som er dårlig regulert skal henvises til videre oppfølging/behandling på en revmatologisk avdeling

Bakgrunn

Pasienter med langvarig urinsyregikt utvikler ofte krystallansamlinger i leddene i tærne. Når leddene blir rammet av urinsyregikt kalles det podagra. I de betente leddene danner det seg urinsyre krystaller som ser ut som riskorn, som kalles tofi. De kan samle seg til store hvite klumper. Noen ganger er ansamlingen av urinsyre krystallene mer som en seig masse (tannkremaktig konsistens).

Figur 4 Gikttofi og akutt inflammasjon i DIP ledd i 4. tå. Legg merke til hvor hovent og rødlig leddet er. Dette skyldes inflammasjon og destruksjon av leddet på grunn av urinsyregikt. Dette er ikke en bakteriell infeksjon og det trengs ikke antibiotika behandling.

Huden over de affiserte leddene blir tynn og noen ganger blir det kroniske sår. Oftest tilkommer sårene i de periodene hvor det er forverring av urinsyregikten og de leddene som er rammet blir hissige og røde på farge. Ikke sjeldent blir dette tolket som en infeksjon men bare i et fåtall av tilfellene er det virkelig en bakteriell infeksjon. Leddene blir destruert av den aggressive gikt sykdommen og på røntgenbildene ser en ofte ganske tydelige skjelett forandringer som kan ligne på osteomyelitt (beninfeksjon) i utseende.

Figur 5 Ulcus over medial siden av stortåens grunnledd (MTP ledd I). Dette leddet er oftest rammet av podagra. Legg merke til de hvite krystallene i midten av såret. Huden rundt såret er hissig rødt men likevel er det ikke en bakteriell infeksjon.

Figur 6 Et annet ulcus over medial siden av stortåens grunnledd. Her ser man også de klassiske hvite krystallene i såret og rødme/hevelse rundt leddet.

Figur 7 Røntgenbildet av forfoten i figur 5. Legg merke til omfanget av inflammasjonen, stipulert linje. Pilene peker på destruksjonen av leddet forårsaket av urinsyregikt.

Figur 8 Ulcus sekundært til urinsyregikt i DIP leddet 3. finger høyre hånd.

Behandling av urinsyregikt sår

Leddet med sår er som oftest veldig rødt og hissig og det er vanskelig å utelukke en infeksjon med sikkerhet. Det kan tømme seg grålig væske som ligner på puss. Infeksjonsprøvene i blodet (CRP, leukocytter og senkning) kan være noe forhøyet. I de aller fleste tilfellene er det likevel ikke en bakteriell infeksjon og da trengs det ikke antibiotika. Det er viktig å ta bakterieprøver fra innsiden av sårhulen (etter at en har skyllet gjennom med NaCl). Om en er veldig usikker om det foreligger en bakteriell infeksjon skal man begynne med antibiotika etter at bakterie prøvene er tatt. Om prøven ikke viser oppvekst etter noen dager kan man seponere antibiotika.

Urinsyregikt sår er ganske unike da de ofte tilheler til tross for at leddene er helt oppspiste av sykdommen. Det avgjørende for å få de til å gro er at en tømmer leddene som ligger under såret regelmessig for krystaller. Som tidligere nevnt er dette ofte overraskende lite smertefult. Det er ikke indikasjon for fotbad, det vil ikke føre til noen vesentlig bedring.

I stort sett alle tilfeller vil det ta mange måneder før såret lukker seg. Det er viktig at pasienten er godt informert om dette på forhånd.

I noen tilfeller er det tilstrekkelig å skylle jevnlig gjennom leddet med NaCl eller for eksempel super oksidert vann (Microdacyn 60). Vi bruker regelmessig det siste fordi vi tror at det kan bidra til å forebygge en bakteriell infeksjon men det finnes ingen vitenskapelig dokumentasjon for dette. En kan bruke en venflon til å skylle med, eller skylle direkte med en sprøyte ved større åpninger. Bruk høyt trykk og skyll mange ganger så ser man at det tømmer seg krystaller underveis.

Vi går også inn i leddet med en steril ringcurette eller liten peang og prøver å hente ut mest mulig krystaller manuelt. De fleste pasienter synes ikke at dette er smertefullt så lenge man gjør det skånsomt. Om pasienten synes det er smertefullt kan en fylle sårhulen med lokalbedøvelse (uten nål, bare sprøyt lokalbedøvelse rett inn i sårhulen og la det virke ca.10 minutt). Bruk gjerne 2% Lidokain til dette.

Figur 9 Bildet viser et urinsyregikt sår på utsiden av II tå (ytterledd). Det er rødme og hevelse rundt såret. Rett behandling er å skylle gjennom leddet og prøve og fjerne mest mulig krystaller mekanisk. Se figur 10.

Figur 10 Her brukes det en ringcurette til å skrape ut krystallene. Pasienten hadde lite smerter i forbindelse med dette. Selvsagt er det viktig at man er skånsom når man debriderer. Det er vanlig at det blør friskt når man skraper, det er et godt tegn.

Figur 11 En annen pasient med samme tilstand. Igjen bruker vi ringcurette og skylling til å tømme ut mest mulig krystaller. Hos denne pasienten har vi satt en ringblokkade med Lidokain før skrapingen fordi han hadde smerter.

Figur 12 Samme pasient som i figur 11. Vi la ett ekstra hudsnitt over leddet og det tømte seg rikelig for krystaller med tannkremaktig konsistens. Det blør som regel godt når en reviderer disse sårene. Det er i seg selv et godt tegn på at sirkulasjonen lokalt er bra.

Figur 13 Rtg bildet av høyre fot til pasienten i figur 11 og 12. Den røde pilen peker på den tåen som er mest rammet og det viser at urinsyre har destruert mesteparten av benet i enden av tåen. Dette er ikke en osteomyelitt! Dette er konsekvensen av langvarig krystallsykdom i leddene! Den røde stipulerte linjen over stortåen viser gamle forandringer etter krystallsykdom i det leddet.

Jo oftere en skyller/skraper ut krystaller jo raskere roer tilstanden seg og jo raskere gror såret. Av hensyn til praktiske utfordringer (pasient reise/ressurser) er det vanlig å skylle x 2 ukentlig. I den grad det er mulig bør man instruere pasienten til å skylle såret selv, da er det ofte mulig å skylle daglig for å få raskere fremgang i såret.

Siden det ofte siver en del fra såret er hudkantene utsatt for maserasjon (fuktskade). Hudkantene skal beskyttes på vanlig måte med sinkpasta eller en hudbarrièrelag (Cavilon, Secura). Ikke legg noe i sårhulen, det gir fare for at det stopper seg til og at det blir infeksjon. Valg av ytterbandasje er avhengig av sekresjonsmengden. En må unngå tette bandasjer, det kan føre til infeksjon. Hydrokolloidbandasjer er kontraindisert ved disse sårene da de er for tette. Det er viktig å kontrollere at pasienten har sko som ikke gir trykk i sårområdet.

Figur 14 Resultatet etter 3 måneder med jevnlig fjerning av krystaller i tillegg til kost og medikamentell behandling av urinsyregikten. Såret er nesten tilhelet. Leddet er fortsatt hovent men pasienten har ingen smerter.

Kirurgisk behandling av urinsyregiktsår

Det er noe omdiskutert hvor aggressivt en skal behandle urinsyregiktsår. Dersom det foreligger mistanke om infeksjon eller nekrose vil det være grunnlag for et akutt kirurgisk debridement av urinsyregiktsåret. Målet med denne kirurgien er da å åpne leddet for å tømme det for bakterier og krystaller. En prøver å skylle ut mest mulig krystaller. Såret skal ikke lukkes med suturer etterpå, det må bli liggende åpent og tilhele av seg selv. En vil ofte se at leddhulen fortsetter å produsere nye krystaller selv om en har skylt omhyggelig. Det er derfor viktig at en jevnlig fortsetter å skylle sårhulen med NaCl eller Microdacyn inntil huden er lukket. Over mange uker vil krystall produksjonen gradvis avta.

Figur 15 Kirurgisk åpning av 1. MTP ledd høyre fot for tømming av urinsyregikt krystaller.

I tilfeller hvor det ikke er infeksjon eller nekrose anbefaler man at en avventer kirurgisk åpning og kun skyller leddhulen regelmessig. Noen ganger er åpningen i huden liten og krystallene så store at de ikke kommer seg ut gjennom åpningen. I slike tilfeller kan en lage et lite snitt i huden i lokalbedøvelse for å lettere å kunne skylle ut krystallene.

Forebygging av urinsyregiktsår

For å forebygge sår er det først og fremst viktig at urinsyrenivåene i blodet holdes lave ved hjelp av kosttiltak og eventuell medikamentell behandling.

Utover det er det viktig at pasienten unngår trykk og gnag over de inflammerte leddene siden huden her er tynn. Skoene skal være åpne og romslige. Ved bruk av sandaler må pasienten sjekke at reimene ikke gnager over de aktuelle leddene.

Behandling av urinsyregikt generelt

Som med alt annet innen sårbehandling vil en helst unngå at det utvikler seg sår i det hele tatt. For å forebygge urinsyregikt relaterte sår er det avgjørende at en har god kontroll på urinsyre nivåene i blodet.

Målsetning

Ethvert tiltak rettet mot urinsyregikt har til hensikt å bli kvitt leddbetennelsen eller dannelsen av tofi som inneholder urinsyrekrystaller. Dersom det lykkes å redusere urinsyrekonsentrasjonen under 360 µmol/l (300 µmol/l ved tofi) målt i blodprøver, vil en bedring kunne merkes i løpet av noen måneder. Purinfattig kost gir alene kun ca. 15 % (ca 60 µmol/l) urinsyrereduksjon, men med tillegg av andre livsstilsendringer er det mulig å oppnå en ekstra urinsyresenkende effekt.

Urinsyregikt forårsaket av lett til moderat urinsyre forhøyelse vil i mange tilfeller respondere tilstrekkelig på kost- og livsstilsendringer, uten urinsyresenkende medisin. En anbefaler ofte medikamentell behandling som tillegg for å oppnå en jevnere urinsyre konsentrasjon. Dette i seg selv bidrar til å redusere betennelsesaktiviteten i leddene.

Det er viktig at pasienten er godt informert om at rett kosthold er avgjørende. Det er viktig å unngå matvarer med høyt innhold av puriner. Moderat purinrike produkter kan benyttes i begrenset omfang. Erter, bønner, blomkål og brokkoli bør begrenses. Rødt kjøtt og fet fisk inneholder mye puriner. Bruken av sukker bør reduseres mest mulig, og ikke erstattes med fruktose som søtningsmiddel. Alkohol reduserer urinsyreutskillelsen i nyrene, i tillegg til at øl øker urinsyreproduksjonen ved sitt innhold av puriner. Øl gir således mest urinsyrestigning av alle alkohol holdige drikker, og frarådes ved urinsyregikt. Moderat forbruk av vin synes derimot ikke å påvirke urinsyrenivået i nevneverdig grad. Fedme og fasting hemmer urinsyreutskillelsen via ulike mekanismer, mens langsom reduksjon av overvekt har en motsatt effekt. Det er ellers kjent at magre meieriprodukter, rikelig væskeinntak og C-vitaminer gir økt urinsyreutskillelse i nyrene. Gradvis vektreduksjon anbefales ved overvekt. Rikelig væskeinntak vil hjelpe nyrene å skille ut urinsyren.

Mat- og drikkevarer med høyt innhold av puriner:

Innmat fra dyr og fisk

Rødt kjøtt

Skalldyr (muslinger, kreps, reker, krabbe og rogn)

Fisk (brisling ansjos, sild, makrell)

Øl

Matvarer med moderat innhold av puriner:

Fisk med unntak av ovennevnte arter

Hvitt kjøtt

Bønner, erter, sopp, spinat, blomkål, brokkoli, avocado, asparges

Peanøtter, cashewnøtter

Matvarer med lavt innhold av puriner:

Grønnsaker med unntak av ovennevnte arter, poteter, frukt og urter

Brød og kornprodukter

Egg

Meieriprodukter

Smør, margarin og olje

Nøtter (med unntak av de som er nevnt over)

Oliven

Kaffe, te

Figur 16 Matvarer med høyt purin innhold.

Medikamentell behandling av akutt urinsyregikt anfall

Figur 17 I akuttfasen av anfall er leddet ofte veldig hovent og rødt. Det er ikke en bakteriell infeksjon og skal ikke behandles med antibiotika.

Siden dette kapittelet skal omhandle sårbehandling skal vi ikke gå i detaljer om behandling av akutt urinsyregikt anfall. Kort oppsummert prøver en å dempe de akutte smertene med Kolkisin, NSAIDs (Voltaren, Ibux, Indometacin), Paracet og eventuelt sterkere analgetika. En kan legge til peroral kortison behandling (f.eks 30mg x 1 i 5 dager). I en studie publisert i 2016 (Rainer et.al) fant man at peroral Prednisolon alene gav signifikant lavere komplikasjoner sammenlignet med Indometacin peroralt. Indometacin er et NSAID og disse interagerer med mange typer medikamenter. Dessuten har flere eldre pasienter kontraindikasjoner mot NSAIDs. En skal unngå salisylater (Albyl) dersom mulig da dette hindrer urinsyreutskillelsen. Tiazider skal også unngås av samme grunn.

En kan sette kortison injeksjoner i leddet for å lindre sterke smerter.

Dosering for Kolkisin *:

Fulminant artrittanfall: Anbefalt er 1 mg × 2–3 første døgn, deretter 0,5 mg × 3 de neste dagene

Moderat anfall: 0,5 mg × 3 i 3–4 dager med gradvis reduksjon over de neste 3–4 dager er som oftest tilstrekkelig.

Kolkisin senker ikke urinsyre nivået, det virker bare inflammasjonsdempende. Urinsyresenkenede midler som Allupurinol og Probenecid har lite effekt i akuttfasen. OBS! Unngå å starte med urinsyresenkende midler (f.eks. Allupurinol) som monoterapi under et akutt anfall. Det kan fremkalle akutt urinsyregikt anfall pga. utfelling av krystaller! Vanligvis gir man Kolkisin eller Prednisolon i noen dager til det akutte anfallet har roet seg før man gradvis starter opp med Allupurinol eller Probenecid.

*Kilde: www.legemiddelhandboka.no

Langtidsbehandling med urinsyresenkende midler

De fleste pasienter som kommer med urinsyregikt relaterte sår har som regel ikke et akutt anfall lenger og vil kunne starte opp med urinsyresenkende midler med en gang. Vi opplever at medikamentell behandling og oppfølging av urinsyregikt ofte er utilstrekkelig også i Norge. En studie fra Storbritannia viste at bare 1/3 av pasienter med urinsyregikt hadde fått foreskrevet uratsenkenede behandling ( Kuo et al. 2015) og situasjonen i Norge er ikke mye bedre. Om du møter en pasient med urinsyregikt sår bør du alltid rekvirere s-urat blodprøve selv om pasienten angir at han/hun bruker urinsyresenkende medikamenter. I mange tilfeller har en ikke tidligere kontrollert om doseringen er tilstrekkelig.

En ser også ofte at pasientene autoseponerer medisinen når de er blitt anfallsfrie. De fleste pasientene trenger medikamentell behandling livet ut når de allerede har fått sår på grunn av urinsyregikt.

I en nylig publisert artikkel i tidskriftet til den norske legeforeningen ( Lianes et al. 2020) anbefaler man følgende behandlings algorithme som er i tråd med internasjonale retningslinjer. Ubehandlete pasienter starter med Allopurinol 50-100mg daglig, og doseringen blir tilpasset utfra nyrefunksjon og eventuelle tidligere opplevde bivirkninger. Allopurinol blir deretter trappet opp med 50-100mg hver fjerde uke inntil behandlingsmål er oppnådd. Om pasienten allerede bruker Allopurinol blir dosen optimalisert etter samme prinsipp. Ved intoleranse for Allopurinol bruker en Febuksostat hvor startdosen er 40mg. Maksimal terapeutisk dose for Febuksostat er 120mg daglig.

Hos pasienter med hyppige anfall anbefaler en Kolkisin som anfallsprofylakse de første seks til 12 måneder i dose 0,5mg x 1-2 ( lavere ved redusert nyrefunksjon og intoleranse)

Behandlingsmålet er å senke konsentrasjon av s-urat til et nivå under en definert grenseverdi ( 360 umol/L uten tofi eller 300umol/L ved toføs sykdom). Pasientene som har urinsyregikt sår har også toføs sykdom og her skal nivået altså være under 300 umol/L

I tidligere anbefalinger var Probenecid også angitt som alternativ langtidsbehandling. I den ovennevnte artikkelen tar en ikke stilling til Probenecid. Ifølge felleskatalogen medfører behandling med Probenecid at en også må ta natriumhydrogenkarbonat tabletter samtidig som er en ulempe når det finnes andre medikamenter som kan tas alene. I tillegg må pasienten kunne drikke mye - noe som ofte ikke er mulig for mange eldre.

Ifølge felleskatalogen doseres Probenecid på følgende måte: den 1. uken tas 1/2 tablett 2 ganger daglig, deretter 1 tablett 2 ganger daglig, som er normal vedlikeholdsdose. Det kan være nødvendig å øke denne dosen til 1 tablett 4 ganger daglig. Denne høye dosen bør ikke gis ved nyreskader. For å unngå utfelling av urinsyre i urinveiene bør urinen alkaliseres med natriumhydrogenkarbonat (normalt 3-6 g/døgn), og diuresen bør holdes høy (ca. 2 liter/døgn) da urinsyre er tungt oppløselig i sur urin. Urinens pH kontrolleres med lakmus-/indikatorpapir. Syre-baselikevekten kontrolleres regelmessig for å unngå systemisk alkalose. Maks. enkeltdose: 2 tabletter (tilsv. 1 g). Maks. døgndose: 4 tabletter (tilsv. 2 g).

Målsetning

​