Vaskulitt sår
Vaskulitt betyr "betennelse i blodårene" og som regel er det arteriene som er rammet av denne tilstanden. Årsaken er oftest en autoimmun tilstand, altså at det er noe som skjer med pasientens immunsystem og det angriper sine egne blodkar. Dette er en veldig forenklet forklaring og i realiteten vet en egentlig ikke hvorfor og nøyaktig hvordan dette skjer. Noen ganger kan en vaskulitt oppstå på grunn av medikasjon som pasienten bruker. Det finnes også vaskulitt tilstander som oppstår ved visse kreftsykdommer. Vaskulitt kan ramme alle organer i kroppen. Hva slags symptomer pasienten har er avhengig av om det er de aller minste blodkarene som er rammet eller om de større arteriene også er affisert av betennelsen.
Dette er hudlegenes domene og utredning kan være krevende. Vaskulitt medfører eksotisk klingende diagnoser som ANCA- assosiert vaskulitt, granulomatosis med polyangitt, kutan polyarteritis nodusa, Kawasakis sykdom og Takayasus sykdom for å nevne noen. Vi som jobber i Wounds AS må innrømme at vi begir oss ut på tynn is om vi skal prøve å gi en grundig oversikt over vaskulitt tilstander og skal derfor holde det på et enkelt nivå.
Vår oppgave som generelle sårbehandlere er å ha i bakhodet at noen sår oppstår på grunn av en vaskulitt, det finnes mye mer enn bare arterielle-, venøse-, trykk- og diabetiske sår. Har du et sår som ikke oppfører seg som forventet, henvis pasienten videre til en hudlege! De fleste dermatologer er veldig imøtekommende og vil ikke kritisere deg om diagnosen likevel ender opp med et "venøst sår".
Figur 1 Vaskulitt sår i tidlig fase på legg hos forskjellige pasienter. Legg merke til de multiple flekkene pasientene har på leggene. Her er det lett å mistenke at årsaken for lesjonene kan være en vaskulitt. Henvis pasienten videre til hudlege!
Figur 2 Vaskulitt sår kan se nokså like ut som arterielle eller venøse sår. Når sårene ser slik ut som på bildene ovenfor er det lett å gå i en felle. Her ville de fleste kanskje tenkt at det var blandingssår, altså en blanding av et arterielt og venøst problem. En ville tatt ankel-arm indeks og startet opp med kompresjonsbehandling og eventuelt bestilt en angiografi for å utrede den arterielle statusen. Først når sårene ikke responderer på behandling vil en komme på tanken at det kan være vaskulitt sår. Begge pasientene hadde imidlertid mer smerter enn en forventer fra vanlige venøse sår, i slike situasjoner gir smertene en viktig pekepinn på at det kan være et vaskulitt sår. Husk at en annen viktig differensial diagnose er pyoderma gangrenosum.
Hva kan tyde på at det dreier seg om et vaskulitt sår:
-
Pasienten forteller at såret har oppstått plutselig uten noe ytre mekanisk påvirkning
-
Såret er ofte påfallende smertefullt, både i hvile og når en renser det
-
Såret er ofte på ekstremitetene, men vaskulitt sår kan også oppstå hvor som helst på kroppen
-
Såret er ofte forholdsvis lite, velavgrenset og overfladisk (men de kan bli store!)
-
En ser ofte hudflekker andre steder på ekstremiteten (purpura)
-
Noen ganger kommer det mange små sår samtidig, det bør også gi mistanke om vaskulitt sår
-
Husk også andre differensialdiagnoser som kreftsår (spesielt basalcelle- og plateepitel karsinom) og diagnoser som pyoderma gangrenosum
Behandling
Det er viktig å spørre pasienten om han/hun nylig har begynt med nye medikamenter som kan være årsak til tilstanden. Husk også å spørre etter bruk av naturpreparater. I så fall bør en seponere disse medikamentene/preparatene etter rådføring med en lege.
Om en har mistanke om at det kan dreie seg om et vaskulitt sår skal en unngå å skrape/debridere og henvise pasienten til en hudlege raskt. Vi synes heller ikke at vanlige sårbehandlere skal ta biopsi av disse forandringene. For det første vil det bare forsinke utredningen hos hudlegen. For det andre er det viktig at biopsiene tas på rett plass i såret for å komme nærmest mulig en diagnose. Det beste stedet for å ta en biopsi er i kanten av sårene, i grenseland mellom sårvev og tilsynelatende friskt vev. Les mer om dette i kapittelet om biopsi, under praktiske ferdigheter.
Hudlegen tar en grundig anamnese av pasienten og ser nøye på hvilke medikamenter pasienten bruker. I tillegg tas det alltid en biopsi av hudforandringene. Det er ikke nødvendigvis slik at histologien alltid vil kunne si med sikkerhet at det er et vaskulitt sår men histologien vil kunne utelukke andre diagnoser som for eksempel malignitet.
I utgangspunktet vil en forstyrre såret så lite som mulig da et debridement vil kunne sette i gang en rask forverring av såret. Siden såret og huden omkring ofte er smertefull må en velge en bandasje som er behagelig på huden og lett å fjerne. Vi har god erfaring ved bruk av Polymem® på vaskulitt sår. Selv om bandasjen ikke inneholder stoffer som i seg selv kan klassifiseres som smertestillende, ser en imidlertidig at pasienten opplever bandasjen som smertelindrende.
Figur 3 Wounds AS mener at Polymem® er en bandasjetype som ofte fungerer godt hos pasienter med vaskulitt sår. Vi mener Polymem® har en lindrende effekt hos disse pasientene. For best smertestillende effekt bør bandasjen dekke noen cm av intakt hud rundt såret.
Husk at bandasjen ikke vil helbrede et vaskulitt sår, en god bandasje vil i beste fall være et supplement til annen terapi. For å helbrede et vaskulitt sår må man behandle årsaken, altså betennelsen i blodårene. Ved veldig overfladiske sår kan det hende en kan reversere tilstanden ved bruk av kortison salve/krem. Oftest trengs det imidlertid systemiske medikamenter (tabletter eller intravenøs behandling) med immunmodulerende midler. Kortison preparater brukes ofte men det er kommet en rekke nyere immunmodulerende midler. Dette er som nevnt ovenfor et komplekst område som vi må overlate til hudlegene.
I de fleste tilfeller med vaskulitt sår er det aktuelt med kompresjonsbehandling. Fordi pasientene ofte har en del smerter må kompresjonsbehandlingen være lett og ikke for stram.
Vaskulitt sår kan være svært smertefulle og det er viktig at en tilbyr pasienten adekvat smertebehandling. Se også kapittelet om smertebehandling under "Nyttig". Vaskulitt smerter responderer ikke alltid bra på vanlige smertestillende og også opioid preparater fungerer suboptimalt.
Kommentar fra Bodo Günther
Da jeg begynte med sårbehandling for over 20 år siden trodde jeg at vaskulitt sår var en meget sjelden diagnose og at jeg som generell sårbehandler ikke trengte å tenke så mye på det. Dette er hudlegenes domene, tenkte jeg, og forholdt meg til min verden av trykksår, arterielle sår, venøse sår og diabetes sår. Jeg kunne ikke ha tatt mer feil.
Når jeg ser tilbake på mine første år som sårbehandler er jeg sikker på at jeg har bommet noen ganger med mine diagnoser og at det ene eller andre venøse leggsåret i realiteten har vært en vaskulitt tilstand. Jeg trodde at alle sår kunne heles bare man forbedret blod sirkulasjonen, hadde en god bandasje og brukte kompresjonbehandling hvor det trengtes.
Der tok jeg grundig feil. Noen sår, som for eksempel vaskulitt sår, trenger systemisk medikamentbehandling.
Mitt råd til deg er, selv om du er en erfaren sårbehandler, om du har et sår som ikke responderer på tilsynelatende adekvat behandling innen 6 uker henvis pasienten videre til en lege som har mer erfaring med sjeldne hudsykdommer. Som regel vil dette være en dermatolog.
